соединительной ткани

Системные заболевания соединительной ткани – это аутоиммунные расстройства, при которых одновременно поражаются многие органы и ткани. Соединительная ткань – главная опора нашего организма: ее элементы обнаруживаются в коже, костях, хрящах, стенках сосудов, строме органов и даже крови. Иногда по неизвестным причинам организм начинает воспринимать собственную соединительную ткань как чужеродную и упорно ее атакует – в этом случае развивается аутоиммунное заболевание.
К системным заболеваниям с кожными проявлениями относятся системная склеродермия и системная красная волчанка (СКВ).
Системная склеродермия чаще всего возникает у женщин в возрасте 3040 лет. При этом заболевании поражается кожа, мелкие сосуды и внутренние органы, в частности, желудочнокишечный тракт, легкие, почки, сердце. Типичные кожные проявления системной склеродермии – припухлость и уплотнение лица и кистей рук. У людей, страдающих этим заболеванием, лицо становится похожим на маску, кожа приобретает оттенок слоновой кости, появляется тугоподвижность пальцев.
Среди больных системной красной волчанкой (СКВ) также преобладают женщины, причем у половины из них первые симптомы заболевания возникают между 15 и 25 годами. При СКВ поражаются сосуды, кожа, суставы, внутренние органы (почки, легкие, сердце, печень, головной мозг и др.). Характерным внешним проявлением болезни является так называемая бабочка — покраснение кожи носа и щек, по форме напоминающее это насекомое.
Диагностируют и лечат системные заболевания соединительной ткани ревматологи и терапевты. При всех этих болезнях требуется непрерывное наблюдение и многолетнее комплексное лечение с использованием гормональных препаратов.
Единственным универсальным средством для запивания таблеток была и остается вода. Обычно достаточно четверти стакана, но в особых случаях может потребоваться и большее количество.
Великое разнообразие воспалительных заболеваний суставов, носит общее название артрит. В народе стойко бытует ряд заблуждений, относительно артритов...
Если бы не рессорные свойства свода стопы, каждый шаг грозил бы нам сотрясением мозга, а бег и прыжки могли бы запросто приводить к летальному исходу.Системные заболевания соединительной ткани, или диффузные заболевания соединительной ткани, — группа заболеваний, характеризующихся системным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием. Группа системных заболеваний соединительной ткани включает в себя следующие заболевания: системная красная волчанка; системная склеродермия; диффузный фасциит; дерматомиозит (полимиозит) идиопатический; болезнь (синдром) Шегрена; смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа); ревматическая полимиалгия; рецидивирующий полихондрит; рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера—Крисчена). Кроме того, в настоящее время к этой группе относят болезнь Бехчета, первичный антифосфолипидный синдром, а также системные васкулиты. Системные заболевания соединительной ткани объединены между собой основным субстратом — соединительной тканью — и схожим патогенезом. Соединительная ткань — это очень активная физиологическая система, определяющая внутреннюю среду организма, происходит из мезодермы. Соединительная ткань состоит из клеточных элементов и межклеточного матрикса. Среди клеток соединительной ткани выделяют собственно соединительнотканные — фибробласты — и такие их специализированные разновидности, как ходробласты, остеобласты, синовиоциты; макрофаги, лимфоциты. Межклеточный матрикс, значительно превосходящий количественно клеточную массу, включает коллагеновые, ретикулярные, эластические волокна и основное вещество, состоящее из протеогликанов. Поэтому термин коллагенозы устарел, более правильное название группы — системные заболевания соединительной ткани. В настоящее время доказано, что при системных заболеваниях соединительной ткани происходят глубокие нарушения иммунного гомеостаза, выражающиеся в развитии аутоиммунных процессов, то есть реакций иммунной системы, сопровождающихся появлением антител или сенсибилизированных лимфоцитов, направленных против антигенов собственного организма (аутоантигенов). В основе аутоиммунного процесса лежит иммунорегуляторный дисбаланс, выражающийся в угнетении супрессорной и увеличении хелперной активности Тлимфоцитов с последующей активацией Влимфоцитов и гиперпродукцией аутоантител самой различной специфичности. При этом патогенетическая активность аутоантител реализуется через комплементзависимый цитолиз, циркулирующие и фиксированные иммунные комплексы, взаимодействие с клеточными рецепторами и в итоге приводит к развитию системного воспаления. Таким образом, общность патогенеза системных заболеваний соединительной ткани — нарушение иммунного гомеостаза в виде неконтролируемого синтеза аутоантител и образования иммунных комплексов антигенантитело, циркулирующих в крови и фиксирующихся в тканях, с развитием тяжелой воспалительной реакции (особенно в микроциркуляторном русле, суставах, почках и пр.). Кроме близкого патогенеза, для всех системных заболеваний соединительной ткани являются характерными следующие черты: мультифакториальный тип предрасположения с определенной ролью иммуногенетических факторов, связанных с шестой хромосомой; единые морфологические изменения (дезорганизация соединительной ткани, фибриноидные изменения основного вещества соединительной ткани, генерализованное поражение сосудистого русла — васкулиты, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты и др.); схожесть отдельных клинических признаков, особенно в ранней стадии болезни (например, синдром Рейно); системность, полиорганность поражения (суставы, кожа, мышцы, почки, серозные оболочки, сердце, легкие); общие лабораторные показатели активности воспаления; общие групповые и характерные для каждой болезни иммунологические маркеры; близкие принципы лечения (противовоспалительные средства, иммуносупрессия, экстракорпоральные методы очищения и пульскортикостероидная терапия в кризовых ситуациях). Этиология системных заболеваний соединительной ткани рассматривается с позиций мультифакторной концепции аутоиммунитета, согласно которой развитие этих болезней обусловлено взаимодействием инфекционных, генетических, эндокринных и внешнесредовых факторов (то есть генетическая предрасположенность + внешнесредовые факторы, такие как стресс, инфекция, переохлаждение, инсоляция, травма, а также действие половых гормонов, в основном женских, беременность, аборты — системные заболевания соединительной ткани). Чаще всего внешнесредовые факторы либо обостряют скрыто протекающую болезнь, либо являются, при наличии генетической предрасположенности, пусковыми моментами возникновения системных заболеваний соединительной ткани. До сих пор ведутся поиски конкретных инфекционных этиологических факторов, в первую очередь вирусных. Возможно, что происходит еще внутриутробное инфицирование, об этом свидетельствуют эксперименты на мышах. В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции. Изучается роль пикорнавирусов при полимиозите, РНКсодержащих вирусов — при кори, краснухе, парагриппе, паротите, системной красной волчанке, а также ДНКсодержащих герпетических вирусов — Эпштейна—Барр цитомегаловируса, вируса простого герпеса. Хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма, что позволяет говорить о нередком семейногенетическом характере системных заболеваний соединительной ткани. В семьях больных, по сравнению с семьями здоровых и с популяцией в целом, чаще наблюдаются различные системные заболевания соединительной ткани, особенно среди родственников первой степени родства (сестер и братьев), а также более частое поражение монозиготных близнецов, чем дизиготных. Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных HLAантигенов (которые размещаются на коротком плече шестой хромосомы) и развитием конкретного системного заболевания соединительной ткани. Для развития системных заболеваний соединительной ткани наибольшее значение имеет носительство II класса HLADгенов, локализующихся на поверхности Влимфоцитов, эпителиальных клеток, клеток костного мозга и др. Например, системная красная волчанка ассоциируется с DR3антигеном гистосовместимости. При системной склеродермии отмечается накопление А1, В8, DR3антигенов в сочетании с DR5антигеном, а при первичном синдроме Шегрена — высокая связь с HLAB8 и DR3. Таким образом, механизм развития таких сложных и многоликих заболеваний, какими являются системные заболевания соединительной ткани, до конца не изучен. Однако практическое применение диагностических иммунологических маркеров заболевания и определение его активности позволит улучшить прогноз при этих заболеваниях.
Системная красная волчанка — это хроническое прогрессирующее полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек (соотношение больных женщин и мужчин 10:1), которое развивается на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных механизмов и ведет к неконтролируемому синтезу антител к собственным тканям организма с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления. По своей сущности системная красная волчанка является хроническим системным аутоиммунным заболеванием соединительной ткани и сосудов, характеризующимся множественными поражениями различной локализации: кожи, суставов, сердца, почек, крови, легких, центральной нервной системы и других органов. При этом висцеральные поражения определяют течение и прогноз заболевания. Распространенность системной красной волчанки увеличилась за последние годы с 17 до 48 на 100 тыс. населения. Вместе с тем улучшение диагностики, раннее распознавание доброкачественных вариантов течения со своевременным назначением адекватного лечения привели к удлинению продолжительности жизни больных и улучшению прогноза в целом. Начало заболевания часто можно связать с длительным пребыванием на солнце в летний период, перепадами температуры при купании, введением сывороток, приемом некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодилататоров из группы гидролазинов), стрессами, а также системная красная волчанка может начаться после родов, перенесенного аборта. Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни. Острое течение характеризуется внезапным началом с указанием больным конкретного дня, высокой лихорадкой, полиартритом, поражением кожи по типу центральной эритемы в виде бабочки с цианозом на носу и щеках. В ближайшие 3—6 месяцев развиваются явления острого серозита (плеврит, пневмонит, люпуснефрит, поражение центральной нервной системы, менингоэнцефалит, эпилептиформные припадки), резкое похудание. Течение тяжелое. Продолжительность заболевания без лечения — не более 1—2 лет. Подострое течение: начало как бы исподволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, разнообразных неспецифических поражений кожи в виде дисковидной волчанки, фотодерматозов на лбу, шее, губах, ушах, верхней части груди. Отчетлива волнообразность течения. Развернутая картина болезни формируется через 2—3 года. Отмечаются: поражение сердца, чаще в виде бородавчатого эндокардита Либмана—Сакса с отложениями на митральном клапане; часты миалгии, миозиты с атрофией мышц; всегда присутствует синдром Рейно, довольно часто заканчивающийся ишемическим некрозом кончиков пальцев; лимфаденопатия; люпуспневмонит; нефрит, который не достигает такой степени активности, как при остром течении; радикулиты, невриты, плекситы; упорные головные боли, утомляемость; анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипергаммаглобулинемия. Хроническое течение: заболевание длительное время проявляется рецидивами различных синдромов — полиартрита, реже полисерозита, синдромом дискоидной волчанки, синдромами Рейно, Верльгофа, эпилептиформным. На 5—10м году болезни присоединяются другие органные поражения (преходящий очаговый нефрит, пневмонит). В качестве начальных признаков заболевания следует отметить кожные изменения, лихорадку, исхудание, синдром Рейно, диарею. Больные жалуются на нервозность, плохой аппетит. Обычно, за исключением хронических олигосимптомных форм, заболевание прогрессирует достаточно быстро и развивается полная картина болезни. При развернутой картине на фоне полисиндромности весьма часто начинает доминировать один из синдромов, что позволяет говорить о люпуснефрите (наиболее часто встречающаяся форма), люпусэндокардите, люпусгепатите, люпуспневмоните, нейролюпусе. Кожные изменения. Симптом бабочки — наиболее типичное эритематозное высыпание на щеках, скулах, спинке носа. Бабочка может иметь различные варианты, начиная от нестойкого пульсирующего покраснения кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица и до центробежной эритемы только в области переносицы, а также дискоидных высыпаний с последующим развитием рубцовых атрофий на лице. Среди других кожных проявлений наблюдаются неспецифическая экссудативная эритема на коже конечностей, грудной клетки, признаки фотодерматоза на открытых частях тела. К поражениям кожных покровов относят капилляриты мелкоотечную геморрагическую сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах, ладонях. Встречается поражение слизистой оболочки твердого нёба, щек и губ в виде энантемы, иногда с изъязвлениями, стоматитом. Довольно рано наблюдается выпадение волос, увеличивается ломкость волос, поэтому на этот признак следует обращать внимание. Поражение серозных оболочек отмечается у подавляющего числа больных (90 %) в виде полисерозита. Наиболее часто встречаются плеврит и перикардит, реже — асцит. Выпоты необильные, с тенденцией к пролиферативным процессам, ведущим к облитерации плевральных полостей и перикарда. Поражение серозных оболочек кратковременно и обычно диагностируется ретроспективно по плевроперикардиальным спайкам или утолщению костальной, междолевой, медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании. Поражение опорнодвигательного аппарата проявляет себя полиартритом, напоминающим ревматоидный артрит. Это наиболее часто встречающийся признак системной красной волчанки (у 80—90 % больных). Характерно преимущественно симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных, а также голеностопных суставов. При развернутой картине болезни определяется дефигурация суставов за счет периартикулярного отека, а в последующем — развитие деформаций мелких суставов. Суставной синдром (артрит или артралгии) сопровождается диффузными миалгиями, иногда тендовагинитами, бурситами. Поражение сердечнососудистой системы встречается достаточно часто, примерно у трети больных. На различных этапах заболевания выявляют перикардиты с тенденцией к рецидивам и облитерации перикарда. Наиболее тяжелой формой поражения сердца является бородавчатый эндокардит ЛимбанаСакса с развитием вальвулитов митрального, аортального и трехстворчатого клапанов. При длительном течении процесса можно выявить признаки недостаточности соответствующего клапана. При системной красной волчанке достаточно часто встречается миокардит очагового (практически никогда не распознается) или диффузного характера. Обращают внимание на то, что поражения сердечнососудистой системы при системной красной волчанке имеют место чаще, чем это обычно удается распознать. Вследствие этого следует уделять внимание жалобам больных на боли в области сердца, сердцебиения, одышку и т. д. Больные системной красной волчанкой нуждаются в тщательном кардиологическом обследовании. Поражение сосудов может проявляться в виде синдрома Рейно — расстройстве кровоснабжения кистей и (или) стоп, усиливающемся под воздействием холода или волнения, характеризующемся парестезиями, бледностью и (или) цианотичностью кожи II—V пальцев, их похолоданием. Поражение легких. При системной красной волчанке наблюдаются изменения двоякого характера: как вследствие вторичной инфекции на фоне пониженной физиологической иммунологической реактивности организма, так и волчаночного васкулита легочных сосудов — люпуспневмонита. Возможно также осложнение, возникающее как следствие люпуспневмонита — вторичная банальная инфекция. Если диагностика бактериальной пневмонии не представляет затруднений, то диагностика люпуспневмонита иногда затруднительна вследствие ее мелкоочаговости с преимущественной локализацией в интерстиции. Люпуспневмонит протекает либо остро, либо тянется месяцами; характеризуется малопродуктивным кашлем, нарастающей одышкой при скудных аускультативных данных и типичной рентгенологической картиной — сетчатым строением легочного рисунка и дисковидными ателектазами, преимущественно в средненижних долях легкого. Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпуснефрит). Часто является определяющим в исходе заболевания. Обычно он характерен для периода генерализации системной красной волчанки, однако иногда является и ранним признаком болезни. Варианты поражения почек различны. Очаговый нефрит, диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром. Поэтому изменения характеризуются в зависимости от варианта либо скудным мочевым синдромом — протеинурией, цилиндрурией, гематурией, либо — чаще — отечногипертензивной формой с хронической почечной недостаточностью. Поражение желудочнокишечного тракта проявляется в основном субъективными признаками. При функциональном исследовании можно иногда обнаружить неопределенную болезненность в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы, а также признаки стоматита. В ряде случаев развивается гепатит: при обследовании отмечают увеличение печени, ее болезненность. Поражение центральной и периферической нервной системы описывается всеми авторами, изучавшими системную красную волчанку. Характерно разнообразие синдромов: астеновегетативный синдром, менингоэнцефалит, менингоэнцефаломиелит, полиневритрадикулит. Поражения нервной системы возникают в основном за счет васкулитов. Иногда развиваются психозы — либо на фоне кортикостероидной терапии как ее осложнение, либо по причине ощущения безвыходности страдания. Может быть эпилептический синдром. Синдром Верльгофа (аутоиммунная тромбоцитопения) проявляется высыпаниями в виде геморрагических пятен различной величины на коже конечностей, груди, живота, на слизистых оболочках, а также кровотечениями после незначительных травм. Если определение варианта течения системной красной волчанки важно для оценки прогноза заболевания, то для определения тактики ведения больного необходимо уточнение степени активности патологического процесса. Диагностика Клинические проявления разнообразны, а активность заболевания у одного и того же больного со временем меняется. Общие симптомы: слабость, снижение массы тела, лихорадка, анорексия. Поражение кожи: Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями. Эритема в зоне декольте, в области крупных суставов, а также в виде бабочки на щеках и крыльях носа. Фотосенсибилизация — повышение чувствительности кожи к воздействию солнечного света. Подострая кожная красная волчанка — распространённые полициклические анулярные очаги на лице, груди, шее, конечностях; телеангиэктазии и гиперпигментации. Выпадение волос (алопеция), генерализованное или очаговое. Панникулит. Различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты). Сетчатое ливедо (livedo reticularis) чаще наблюдают при антифосфолипидном синдроме. Поражение слизистых оболочек: хейлит и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта обнаруживают у трети больных. Поражение суставов: Артралгии возникают практически у всех больных. Артрит — симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще всего затрагивающий мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы. Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при ревматоидном артрите (шея лебедя, латеральная девиация). Асептический некроз чаще головки бедренной кости и плечевой кости. Поражение мышц проявляется миалгией и/или проксимальной мышечной слабостью, очень редко — синдромом миастении. Поражение лёгких: Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, наблюдают у 20–40% больных. При сухом плеврите характерен шум трения плевры. Волчаночный пневмонит обнаруживают сравнительно редко. Крайне редко наблюдают развитие лёгочной гипертензии, обычно как следствие рецидивирующих эмболий лёгочных сосудов при антифосфолипидном синдроме. Поражение сердца: Перикардит (обычно сухой) наблюдают у 20% больных СКВ. Для ЭКГ характерны изменения зубца Т. Миокардит обычно развивается при высокой активности болезни, проявляется нарушениями ритма и проводимости. Поражение эндокарда характеризуется утолщением створок митрального, реже аортального клапана. Обычно протекает бессимптомно; его выявляют только при ЭхоКГ (чаще обнаруживают при антифосфолипидном синдроме). На фоне высокой активности СКВ возможно развитие васкулита коронарных артерий (коронариит) и даже инфаркта миокарда. Поражение почек: Почти у 50% больных возникает нефропатия. Картина волчаночного нефрита крайне разнообразна: от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстро прогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии ХПН. Согласно клинической классификации, различают следующие клинические формы волчаночного нефрита: быстропрогрессирующий волчаночный нефрит; нефрит с нефротическим синдромом; нефрит с выраженным мочевым синдромом; нефрит с минимальным мочевым синдромом; субклиническая протеинурия. По классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита: класс I — отсутствие изменений; класс II — мезангиальный волчаночный нефрит; класс III — очаговый пролиферативный волчаночный нефрит; класс IV — диффузный пролиферативный волчаночный нефрит; класс V — мембранозный волчаночный нефрит; класс VI — хронический гломерулосклероз. Поражение нервной системы: Головная боль, чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам. Судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии). Поражение черепных и, в частности, зрительных нервов с развитием нарушений зрения. Инсульты, поперечный миелит (редко), хорея. Периферическую невропатию (симметричную чувствительную или двигательную) наблюдают у 10% больных СКВ. К ней относят множественный мононеврит (редко), синдром Гийена–Барре (очень редко). Острый психоз (может быть как проявлением СКВ, так и развиваться на фоне лечения высокими дозами глюкокортикоидов). Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием. Поражение ретикулоэндотелиальной системы наиболее часто проявляется лимфаденопатией, коррелирующей с активностью СКВ. Прочие проявления: синдром Шёгрена, феномен Рейно. Лабораторные обследования Общий анализ крови. Увеличение СОЭ — малочувствительный параметр активности заболевания, поскольку иногда отражает присутствие интеркуррентной инфекции. Лейкопения (обычно лимфопения). Гипохромная анемия, связанная с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приёмом некоторых ЛС; у 20% пациентов — лёгкая или умеренная, у 10% — выраженная Кумбсположительная аутоиммунная гемолитическая анемия. Тромбоцитопения, обычно при антифосфолипидном синдроме. Общий анализ мочи: выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клиникоморфологического варианта волчаночного нефрита. Биохимические исследования: увеличение СРБ нехарактерно; уровень сывороточного креатинина коррелирует с недостаточностью функций почек. Иммунологические исследования. Антиядерные АТ — гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра; их отсутствие ставит диагноз СКВ под сомнение. LEклетки (от лат. Lupus Erythematosus — красная волчанка) — лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал; их выявление можно использовать в качестве ориентирующего теста при отсутствии более информативных методов исследования, однако LEклетки не включены в систему критериев СКВ ввиду невысокой чувствительности и специфичности. АТ к фосфолипидам положительны в случаях СКВ, сопровождающихся антифосфолипидным синдромом. Исследуют общую гемолитическую активность комплемента (CH50) либо его компонентов (С3 и С4); их снижение коррелирует с уменьшением активности нефрита. Исследование АТ к Sm, Ro/SSA, La/SSBАг важно для определения клиникоиммунологических субтипов СКВ, однако малоприменимо в рутинной практике. Инструментальные исследования ЭКГ (нарушения реполяризации, ритма при миокардите). ЭхоКГ (утолщение створок клапанов при эндокардите, выпот при перикардите). Рентгенография органов грудной клетки — при подозрении на плеврит, для диагностики интеркуррентной инфекции (в том числе туберкулёзной) в случаях температурной реакции, повышения СРБ и/или увеличения СОЭ, не коррелирующих с активностью заболевания. ФЭГДС — для оценки исходного состояния слизистой оболочки желудка и контроля изменений на фоне лечения. Денситометрия — для диагностики степени остеопороза, выбора характера лечения. Рентгенография суставов — для дифференциальной диагностики суставного синдрома (неэрозивный артрит), уточнения происхождения болевого синдрома (асептические некрозы). Биопсия почек — для уточнения морфологического типа волчаночного нефрита, выбора патогенетической терапии. Лечение Цели терапии Достижение клиниколабораторной ремиссии заболевания. Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь — почек и ЦНС. Показания к госпитализации Лихорадка. Признаки диффузного поражения ЦНС. Гемолитический криз. Активные формы волчаночного нефрита. Тяжёлая сопутствующая патология (лёгочное кровотечение, инфаркт миокарда, желудочнокишечное кровотечение и др.). Принципы лечения системной красной волчанки Основные задачи комплексной патогенетической терапии: подавление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии; предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии; лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии; воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы; удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител. Основным методом лечения системной красной волчанки является кортикостероидная терапия, которая остается средством выбора даже в начальных стадиях болезни и при минимальной активности процесса. Поэтому больные должны находиться на диспансерном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболевания врач своевременно мог назначить кортикостероиды. Доза глюкокортикостероидов зависит от степени активности патологического процесса. При развитии осложнений назначают: антибактериальные средства (при интеркуррентной инфекции); противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще всего легочной локализации); препараты инсулина, диету (при развитии сахарного диабета); противогрибковые средства (при кандидозе); курс противоязвенной терапии (при появлении стероидной язвы). Обучение больного Больной должен быть осведомлён о необходимости продолжительного (в течение всей жизни) лечения, а также прямой зависимости результатов лечения от аккуратности соблюдения рекомендаций. Следует разъяснять отрицательное воздействие солнечного света на течение заболевания (провокация обострения), важность контрацепции и планирования беременности под врачебным контролем с учётом активности заболевания и функционального состояния жизненно важных органов. Пациенты должны осознавать необходимость регулярного клиниколабораторного контроля и знать проявления побочных эффектов применяемых ЛС. Прогноз В настоящее время выживаемость больных существенно возросла. Через 10 лет после установления диагноза она составляет 80%, а через 20 лет — 60%. В начальный период болезни увеличение летальности связано с тяжёлым поражением внутренних органов (в первую очередь, почек и ЦНС) и интеркуррентными инфекциями, в поздний период летальные исходы часто обусловлены атеросклеротическим поражением сосудов. К факторам, связанным с неблагоприятным прогнозом, относят: поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит); артериальную гипертензию; мужской пол; начало заболевания в возрасте до 20 лет; антифосфолипидный синдром; высокую активность заболевания; тяжёлые поражения внутренних органов; присоединение инфекции; осложнения лекарственной терапии.
Системная склеродермия — это прогрессирующее системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся фиброзносклеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), облитерирующим эндартериитом в форме распространенного синдрома Рейно. Системная склеродермия — типичная коллагеновая болезнь, связанная с избыточным коллагенообразованием в связи с нарушением функционирования фибробластов. Распространенность — 12 на 1 млн населения, чаще у женщин. Этиология системной склеродермии сложна и недостаточно изучена. Основные ее компоненты — взаимодействие неблагоприятных экзо и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью. Основу патогенеза системной склеродермии составляют нарушения иммунитета, безудержное коллагенообразование, сосудистые процессы и воспаление. Клиническая картина заболевания отличается полиморфизмом и полисиндромностью. Для системной склеродермии характерно поражение: кожи — плотный отек (преимущественно на кистях, лице), индурация, атрофия, гиперпигментация, участки депигментации); сосудов — синдром Рейно — ранний, но постоянный симптом, сосудистотрофические изменения, дигитальные язвочки, рубчики, некрозы, телеангиэктазии; опорнодвигательного аппарата — артралгия, артрит, фиброзные контрактуры, миалгия, миозит, атрофия мышц, кальциноз, остеолиз; пищеварительного тракта — дисфагия, дилатация пищевода, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики, рефлюксэзофагит, стриктуры пищевода, дуоденит, частичная кишечная непроходимость, синдром нарушения всасывания; органов дыхания — фиброзирующий альвеолит, базальный пневмофиброз (компактный, кистозный), функциональные нарушения по рестриктивному типу, легочная гипертензия, плеврит (чаще — адгезивный); сердца — миокардит, кардиофиброз (очаговый, диффузный), ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости, склероз эндокарда, перикардит, чаще адгезивный); почек — острая склеродермическая нефропатия (склеродермический почечный криз), хроническая нефропатия от прогрессирующего гломерулонефрита до субклинических форм; эндокринной и нервной систем — нарушение функций щитовидной железы (чаще — гипотиреоидизм), реже — половых желез, импотенция, полинейропатия. Из общих проявлений заболевания типична потеря массы тела на 10 кг и более и лихорадка (чаще — субфебрильная), нередко сопровождающие активную фазу развития сосудистой склеродермии. Лабораторная диагностика сосудистой склеродермии включает в себя общепринятые острофазовые реакции и исследование иммунного статуса, отражающие воспалительную и иммунологическую активность процесса. При диффузной форме отмечается генерализованное поражение кожи, включая кожу туловища, а при лимитированной оно ограничено кожей кистей, стоп, лица. Сочетание сосудистой склеродермии (оверлапсиндром) с другими заболеваниями соединительной ткани — признаками системной красной волчанки и др. — встречается в последнее время несколько чаще. Ювенильная сосудистая склеродермия характеризуется началом заболевания до 16 лет, нередко очаговым поражением кожи и чаще — хроническим течением. При висцеральной сосудистой склеродермии преобладает поражение внутренних органов и сосудов, а кожные изменения минимальны или отсутствуют (встречается редко). Острое, быстро прогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания. Раньше этот вариант течения заканчивался летально; современная активная терапия улучшила прогноз у этой категории больных. При подостром течении преобладают признаки иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит), нередко — оверлапсиндром. Десятилетняя выживаемость при подостром течении сосудистой склеродермии составляет 61 %. Для хронического течения сосудистой склеродермии типична сосудистая патология. В дебюте — многолетний синдром Рейно с последующим развитием кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение желудочнокишечного тракта, легочная гипертензия). Прогноз наиболее благоприятен. Десятилетняя выживаемость больных — 84 %. Лечение сосудистой склеродермии Основные аспекты комплексной терапии сосудистой склеродермии: антифиброзные средства, сосудистые препараты, противовоспалительные средства и иммунодепрессанты, экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемосорбция, фотохемотерапия, локальная терапия, гастропротекторы, бальнео и физиотерапия, ЛФК, массаж, хирургическое лечение: пластические операции (на лице и др.), ампутация.
Показания к проведению физической реабилитации и санаторнокурортного лечения при системных заболеваниях соединительной ткани: преимущественно периферические проявления заболевания; хроническое или подострое течение с активностью патологического процесса не выше I степени; функциональная недостаточность опорнодвигательного аппарата не выше II степени. Противопоказания к физиофункциональному и санаторнокурортному лечению при системных заболеваниях соединительной ткани: общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории (острые воспалительные процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, заболевания крови и кроветворных органов, кровотечения и склонность к ним, туберкулез любой локализации, недостаточность кровообращения II и III—IV функционального класса, высокая артериальная гипертензия, выраженные формы тиреотоксикоза, микседемы, диабета, заболеваний почек с нарушением функции, все формы желтух, цирроз печени, психические заболевания); преимущественно висцеральные формы системных заболеваний соединительной ткани; выраженные функциональные нарушения опорнодвигательного аппарата с утратой способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению; лечение большими дозами кортикостероидов (более 15 мг преднизолона в сутки) или прием цитостатиков.
В клинике системных заболеваний соединительной ткани могут встретиться следующие симптомы и синдромы: острые нарушения мозгового кровообращения, вызванные эмболией сосудов головного мозга, кровоизлиянием в вещество мозга или под оболочки (геморрагический инсульт), а также церебральным васкулитом (тромбоваскулитом). Диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения должны осуществляться совместно с невропатологом. На первом этапе — до уточнения характера нарушения мозгового кровообращения — больному назначают полный покой и проводят так называемое недифференцированное лечение, направленное на нормализацию жизненно важных функций — сердечнососудистой деятельности и дыхания; психозы встречаются редко, могут появиться при системной красной волчанке, изредка системной склеродермии, узелковом периартериите. В основе психозов лежит энцефалит либо церебральный васкулит. Симптоматика может быть различной: шизофреноподобный, параноидный, делириоидный, депрессивный синдромы. Лечебная тактика, определяемая совместно с психиатром, в основном зависит от причины психоза: если он вызван системными заболеваниями соединительной ткани (обычно системной красной волчанкой), доза глюкокортикостероидов должна быть увеличена; если причиной является стероидная терапия, она должна быть немедленно отменена; артериальная гипертензия при системных заболеваниях соединительной ткани обычно является нефрогенной и встречается, главным образом, при системной красной волчанке и системной склеродермии; надпочечниковый криз (острая надпочечниковая недостаточность). Непосредственными причинами наступления криза являются внезапная отмена глюкокортикостероидов или какаялибо ситуация, требующая увеличенной продукции эндогенных кортикостероидов (операция, травма, инфекция, стресс и т. д.); желудочнокишечные кровотечения. Причинами их являются язвенногеморрагические поражения желудка и тонкой кишки, главным образом лекарственного происхождения. Значительно реже кровотечения возникают в результате поражений, вызванных самими системными заболеваниями соединительной ткани (системная склеродермия, дерматомиозит и др.). Больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургический стационар; почечная недостаточность является грозным состоянием, развивающимся при так называемой истинной склеродермической почке, волчаночном нефрите и узелковом периартериите. Она может быть острой и хронической. Лечение проводят традиционными методами, наиболее эффективным из них является гемодиализ. В случаях неэффективности гемодиализа прибегают к хирургическим методам лечения — нефрэктомии, после которой эффективность гемодиализа значительно повышается, и к трансплантации почек; нефротичесий синдром является тяжелым, часто неотложным состоянием, особенно остро развивающийся. Встречается, главным образом, у больных с волчаночным нефритом. Истинную опасность, несмотря на тяжесть проявлений нефротического синдрома, представляет не он сам, а неуклонно прогрессирующее поражение почек; острые гематологические нарушения тромбоцитопенические и гемолитические кризы. Тромбоцитопенические кризы развиваются на фоне симптоматической тромбоцитопенической пурпуры — синдрома Верльгофа, наблюдающегося, главным образом, при системной красной волчанке и редко при системной склеродермии. При системной красной волчанке тромбоцитопеническая пурпура может быть ранним и единственным клиническим проявлением заболевания — его гематологическим эквивалентом. Гемолитические кризы возникают на фоне аутоиммунной гемолитической анемии при системной красной волчанке или системной склеродермии; абдоминальный синдром (ложный синдром острого живота) чаще встречается при системной красной волчанке, реже дерматомиозите. Эта остро возникающая боль в животе может сопровождаться тошнотой, рвотой, кишечными расстройствами (задержка стула и газов или понос). Отличительной особенностью абдоминального синдрома следует считать отсутствие присущей истинному острому животу яркости симптоматики с неуклонным нарастанием степени ее выраженности. Тактика выжидания позволяет обычно наблюдать обратное развитие симптомов, особенно при назначении стероидной терапии; нарушения в дыхательной системе — острые воспалительные поражения легких (пневмонит), острый и рецидивирующий легочный васкулит, бронхоспастический синдром, экссудативный (обычно геморрагический) плеврит, пневмоторакс; острые нарушения ритма сердца.
Университетская клиника Фрайбурга Universit